生かされてる医学サポート倶楽部　入会の申込み

１． 新型ストレスがあるかもしれないと思いますか？ 　　 はい　 いいえ　 わからない

２． 「本当の自分とは、どういうものかはわからないが、本当の自分を生きたい」という願いを持っていますか？ 　　 はい　 いいえ　 わからない

３． 無条件の優しさが好きです。優しく生きたいという思いがありますか？ 　　 はい　 いいえ　 わからない

４． 生かされてる医学的事実を学びたいと思われますか？ 　　 はい　 いいえ　 わからない

　以上の４つの条件に「はい」とお答えいただけた方は、以下に必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。

　氏名は、苗字と名前の両方をお書きください。記入は半角、全角どちらでも結構です。

　おなまえ

　

　ふりがな

　

　　男 　女

　住所

　

　生年月日と年齢

　

　電話番号

　

　メールアドレス

　

　五色県民健康村健康道場への入所経験

　 あり　 なし

　健康道場のカウンセリングを受けたこと

　 あり　 なし